Effectuer une demande de services

Information sur la requête

Veuillez noter que pour un(e) adolescent(e) âgée de 12 ans et plus en Ontario et 14 ans et plus au Québec, son consentement explicite est nécessaire pour ouvrir un dossier et entamer des services. Ainsi, assurez-vous d'avoir les conversations préliminaires nécessaires avec votre enfant avant d'effectuer une demande de services.

Veuillez décrire brièvement votre requête. Prière de ne pas partager d'information sensible ici. Nous pourrons en discuter au téléphone. Veuillez simplement me décrire ce que vous recherchez ou avez besoin.

Information sur l'enfant/adolescent(e)

Prénom

Date de naissance required

Nom de famille

Information sur le parent/tuteur

Si tu es un(e) ado(s) et que tu demandes des services pour toi-même, tu n'as pas besoin de compléter cette section.

Prénom

Nom de famille

Comment puise-je entrer en contact avec vous?

Numéro de téléphne

Adresse courriel

J'accepte que Dre Tania me contacte concernant la présente requête.

Je comprends que la présente demande ne garantit pas l'acceptation de mon dossier ni le début immédiat des services. Je comprends qu'il s'agit d'une étape préliminaire permettant à Dre Tania d'évaluer la nature de ma demande et de déterminer si les services recherchés correspondent à son champ d'expertise. Je comprends également que Dre Tania se réserve le droit de refuser une demande de services ou de me diriger vers une ressource externe/alternative, selon son jugement clinique.

Je reconnais que cette consultation constitue aussi une opportunité pour moi d'obtenir de l'information pertinente aux services, établir un contact avec Dre Tania et déterminer si elle est une bonne personne pour répondre à mes besoins. Je comprends que je peux en tout temps changer d'avis, et que dans cette éventualité, cela ne compromet pas mes chances de recontacter Dre Tania dans le futur, selon mes besoins.

Merci! Je vous contacterai dans la semaine suivant l'envoi de votre requête. Merci pour votre patience! :)